lunes, 26 de octubre de 2009

PROTAPER

Fagundo C. Sistema ProTaper: Técnica clínica. Rev Oper Dent Endod 2005;5:22
Sistema ProTaper: Técnica Clínica
Carmen Mª Fagundo Morales*

*Odontóloga. Máster en Endodoncia

El sistema de instrumentación Protaper (Maillefer, Ballaigues, Suiza) ha irrumpido con fuerza en el mundo de la endodoncia, y se ha convertido en el sistema más utilizado de instrumentación mecánica en gran número de mercados. Ello se debe a sus especiales propiedades, que le convierten en muy eficaz en el corte, y con un enfoque particular en la preparación de las paredes.
Protaper es un sistema de instrumentación mecánica por rotación horaria continua con NiTi. Su principal característica diferencial respecto a los demás sistemas comercializados es la presencia de diferentes conicidades en diferentes zonas de los instrumentos. Ello da lugar a que cada instrumentos, aun trabajando siempre a longitud de trabajo, prepare zonas diferentes de las paredes de los conductos. Al margen de esa importante característica reúne otras propiedades como una alta eficacia de corte.
Características de los instrumentos:
1. Sección Transversal Triangular Convexa
Esta característica disminuye el área de contacto entre el filo cortante de la lima y la pared de dentina lo que permite que aumente la acción de corte y la seguridad, debido a que disminuye el estrés por torsión

2.Ángulo Helicoidal Variable
Permite la extrusión de detritus fuera del conducto y previene el posible atornillamiento de la lima en el interior del mismo

3.Conicidad variable.
Es, como hemos señalado, una de las más importantes, sino principal, características de este sistema. Permite al instrumento trabajar pequeñas zonas de dentina lo cuál reduce el estrés por torsión, la fatiga de la lima y la posibilidad de fractura. Permite además con ello que, llevando siempre los instrumentos a longitud de trabajo, utilicemos no obstante una sistemática de tratamiento coronario-descendente o crown down. Como describiremos en un apartado posterior, esta existencia de conicidades variables en la parte activa de un mismo instrumento ha dado lugar a la existencia de dos grupos de instrumentos dentro de este sistema. Tendríamos en primer lugar una serie de instrumentos que la casa comercial denomina "S" (Sx, S1 y S2), de "shaping" o preparación coronal. Estos instrumentos S se caracterizan por tener mucha conicidad cerca del mango, y poca en la proción apical. Frente a ello están los otros instrumentos, de la serie "F" (F1, F2 y F3), de "finishing" o preparación apical. Estos instrumentos tienen diseño opuesto a los S, con mucha conicidad en la parte apical, que se reduce mucho conforme vamos hacia coronal.

4. Punta inactiva.
Permite al instrumento seguir la forma del conducto sin dañar las paredes del mismo.
Mangos cortos.
Presentan mangos de 12.5mm de longitud comparado con los instrumentos estándar cuya longitud es de 15mm.Esto permite un mejor acceso en la parte posterior de la boca, especialmente cuando el espacio interproximal es pequeño.
Descripción del Instrumental.

Instrumento Sx.
La lima Sx es fácil de reconocer porque no presenta ningún anillo de color en el mango. Presenta una longitud de 19mm.Al igual que todas las limas de “shaping” la Sx presenta una conicidad progresiva ascendente a lo largo de sus 14mm de superficie activa. En ella encontramos el mayor cambio de “ taper” (conicidad) de las limas de "shaping", presentando 9 tipos de conicidades crecientes dentro de un rango 3,5% a 19% desde D1 (diámetro a 1 mm de la punta) a D9 (diámetro a 9 mm de la punta) y una conicidad fija de un 2% de D10 a D14, siendo el diámetro en la punta (D0) 0.19 mm y D14-1.20 mm. (Figura 4)
El objetivo de esta lima es conformar el tercio coronal y medio, eliminando las interferencias que puedan existir para facilitar el acceso del resto de limas al tercio apical.

Instrumentos S1 y S2
La lima S1 presenta un anillo de color morado en el mango y una conicidad variable que va en aumento a lo largo de sus 14mm de superficie activa ,presentando 12 tipos de conicidades crecientes entre D0 y D14; siendo un 2% en la porción apical y un 11% en la coronal. El D0 es 0.17mm (17 ISO) y el D14 1.20mm. Se comercializa en longitudes de 21 y 25mm. Está diseñada para preparar el 1/3 coronal del conducto.
La lima S2 presenta un anillo de color blanco en el mango y al igual que la S1 una conicidad variable que va en aumento a lo largo de sus 14mm de superficie activa ,presentando 9 tipos de conicidades crecientes entre Do y D14 que en este caso es de un 4% en la porción apical y un 11,5% en la porción coronal de la superficie activa. El D0 es 0.20mm (20 ISO) y el D14 es de 1.20mm. Se comercializa en longitudes de 21 y 25 mm. Está diseñada para preparar el tercio medio del conducto.(Figura 5)

Instrumentos F1, F2 y F3
El instrumento F1 presenta un anillo de identificación en el mango de color amarillo. El D0 es de 0.20mm y al igual que todas los instrumentos de conformación apical presenta una conicidad variable decreciente (aumenta la flexibilidad ) en los 14mm de superficie activa,; presentando una conicidad de 7% en la porción apical y un 5,5% en el resto del instrumento. Se comercializa en longitudes de 21 y 25 mm.
El instrumento F2 presenta un anillo de color rojo en el mango. El D0 es de 0.25mm y presenta una conicidad del 8% en la porción apical y 5,5% en la porción coronal. Se comercializa en longitudes de 21y 25mm.
La lima F3 presenta un anillo de color azul en el mango. El D0 es de 0.30mm y presenta una conicidad del 9% en la porción apical y 5,5% en elresto de la superficie activa. Se comercializa en longitudes de 21 y 25mm


Secuencia de instrumentación

La casa comercial propone dos secuencias de instrumentación estándar en base a la longitud del conducto (conductos largos o conductos cortos). Es realidad ambas secuencias son en la práctica iguales, y debemos decir que funcionan muy bien en manos de cualquier profesinal mínimamente adiestrado. De hecho, es la técnica básica de instrumentación en pregrado de algunos centros universitarios. No obstante, para poder afrontar con éxito los tratamientos, deben reunirse previamente unos requisitos que son por lo demás generales a todas las técnicas de instrumentación mecánica, y que a continuación detallamos de forma sucinta.

• Los instrumentos mecánicos de rotación continua en NiTi (de los que Protaper es un ejemplo) son "ensanchadores" de los conductos, que no "perforadores" de los conductos. Cuando pueden entrar a través de un orificio sin obstáculos, ensanchan dicho orificio. Pero si tienen dificultad para penetrar en él, no están diseñados ni por tanto son adecuados para crear una vía de paso. Sólo son capaces de ensanchar el paso preexistente. Es esencial comprender este hecho pues en ningún caso deberíamos utilizar técnica de instrumentación mecánica si antes no tenemos una vía de paso permeable suave (sin tener que precurvar o forzar limas) hasta la longitud de trabajo (o hasta la profundidad que queramos alcanzar con nuestros instrumentos mecánicos). Por ello, es aconsejable confirmar que somos capaces de llevar una lima tipo K del 20 hasta longitud de trabajo antes de empezar a usar Protaper. A eso le denominan en la literatura anglosajona "glide path". Si no tenemos garantizado ese paso despejado, el uso de los instrumentos de NiTi rotatorios será una temeridad. Es cierto que, con la práctica, podemos prescindir en ocasiones de sa comprobación, más teniendo en cuenta que es poco habitual que los conductos tengan calibres inferiores a 0, 20mm (equivalente a un 20 ISO) en la porción apical. No obstante, la prudencia aconseja comprobar siempre el glide path, pues pueden encontrarse escalones, acodaduras o bifurcaciones que acaben dando pie a accidentes operatorios. Y los problemas, cuanto antes se identifiquen, mejor pueden solventarse.

• Debemos disponer de un motor que nos permita una rotación continua en torno a las 300 rpm, y preferiblemente con control de torque. Sin ello, aumentamos el riesgo de accidentes
operatorios, desde fracturas de instrumentos a deformaciones graves de los conductos.

• La eficacia de corte de los instrumentos Protaper hace que corten mucha dentina. Esa dentina puede embotarse en las espiras del instrumento, determinando una pérdida importante de dicha eficacia de corte. Por ello, tras cada ligero avance del instrumento de forma activa (que notemos que corta), se hace necesario retirarlo del interior de los conductos, y limpiar la dentina que puede estar retenida entre las espiras. Si en un momento dado vemos que el instrumento deja de avanzar, es también preciso retirarlo y confirmar que las espiras no están embotadas. SI lo están, lo limpiaremos, y, sino, debemos andar con cautela, pues es fácil que exista un obstáculo no fácil de sortear.

• Es importante no saltarse instrumentos, aun en los casos que puedan parecer sencillos. Al hacerlo, incrementamos la tensión sobre el instrumental, y comprometemos el éxito clínico.

• Los instrumentos Protaper son en principio instrumentos desechables. Por ello, lo ideal sería eliminarlos tras un único uso. No obstante, en muchos países el coste del instrumental dificulta esa opción, y los clínicos reutilizan los instrumentos. Si este es el caso, deberíamos tener en cuenta que, en conductos de dificultad baja o media, podemos tratar hasta cinco dientes con un riesgo de fractura bajo. Eso es lo que hacemos en nuestra práctica habitual. No obstante, si percibimos dificultades en la instrumentación, seleccionamos para ese caso instrumentos nuevos, que desechamos tras un único uso. En ocasiones, si se dan anomalías muy difíciles de tratar, incluso utilizamos dos series de instrumentos nuevos en un único caso. Siempre acaba siendo más costosa una fractura de instrumento que una caja de instrumental nuevo, por lo que debemos er estrictos en el descarte de instrumentos que pueden poner el éxito en riesgo.

• Los instrumentos Protaper solo alcanzan un calibre apical de 30. Ello hace necesario complementarlos con otros sistemas de trabajo si queremos acercarnos a calibre de instrumentación superiores.

Conductos Cortos hasta 18mm
1-Permeabilizamos el conducto utilizando una lima K#10 con una LT estimativa Rx preoperatorio.
2-Utilizamos la lima Sx sin forzarla en el interior del conducto para eliminar las interferencias y permitir el acceso al tercio apical.
3-Establecemos la LT(Rx y localizador de ápice)
4-Realizamos el “Glide-path”;es decir la preparación del conducto hasta la LT con limas K de pequeño calibre 10-15-20.Esto facilita la preparación apical con las limas mecánicas ,disminuye el estrés por torsión y las posibles fracturas del instrumental.
5-Se instrumenta con la lima Sx hasta la longitud de trabajo.
6-Se verifica la LT.
7-Procedemos a la utilización de las limas de conformación apical F1-F2 –F3 en función del calibre apical del conducto.
Se recomienda irrigar con NaOCl y permeabilizar el conducto (patency) con una lima de pequeño calibre (lima k #10) después de utilizar cada lima ,así como aplicar sustancias quelantes del calcio (geles) para facilitar la conformación del conducto.

Conductos Largos
1-Realizamos el Glide Path con limas K de pequeño calibre 10-15-20 hasta la LT estimativa RX preoperatorio o de lo contrario se puede medir la LT con un localizador de ápice para ser más precisos.
2-Utilizamos la lima S1 para conformar el tercio coronal del conducto.
3-Permeabilizamos con una lima K #10.
4-Utilizamos la lima Sx para eliminar la dentina de manera selectiva y recolocar el conducto,profundizamos en el conducto hasta notar resistencia.
5-Se verifica la LT.
6-Instrumentamos con la lima S1 hasta La LT y posteriormente con la S2. Se debe alternar su uso hasta alcanzar la longitud de trabajo.
7-Una vez alcanzada la LT con la lima S2 procedemos a utilizar las limas de conformación apical F1-F2 y F3 en función del calibre del conducto.
Se recomienda irrigar con NaOCl y permeabilizar el conducto (patency) con una lima de pequeño calibre (lima k #10) después de utilizar cada lima ,así como aplicar sustancias quelantes del calcio (geles) para facilitar la conformación del conducto.


Bibliografía
1-Página web Maillefer.(www.maillefer.com)
2- Cliffortd J. Ruddle.The protaper Technique:Endodontics Made Easier. Dentistry Today 2001;20(11):58-68.
3- Cliffortd J. Ruddle.The protaper endodontics system:Geometries,Feature,and Guidelines for use.Dentistry Today 2001;20(10):60-67.

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